OSER: la Justicia le ordenó brindar cobertura a una cirugía ocular denegada

La Obra Social de Entre Ríos (OSER) deberá brindar cobertura integrar de cirugía refractaria con implante de lente ocular a una afiliada que presentó un amparo ante la negativa a prestarla. El juez de Garantías de Paraná, Mariano Budasoff, resolvió el sábado 23 de agosto, “hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por IPC…, , y ordenar a la Obra Social de Entre Ríos (OSER) que en el plazo de cinco días hábiles judiciales… a partir de la notificación de la presente, arbitre los medios económicos y los recursos humanos necesarios y brinde la cobertura integral de cirugía refractiva con implante de lente intraocular ICL tórica en ambos ojos, incluidos los lentes intraoculares y honorarios del médico tratante”. Budasoff le impuso las costas del proceso a la accionada OSER.

El juez resolvió sobre la acción de amparo contra la OSER para que se ordene a la demandada brindar “cobertura integral de cirugía refractiva con implante de lente intraocular ICL tórica en ambos ojos - incluidos los lentes intraoculares y honorarios del médico tratante-, sin tener que abonar coseguro ni suscribir crédito asistencial, según prescripción del doctor Leandro Villa -Oftalmólogo M.P. Nº 9938-, para la amparista, conforme lo establece la legislación vigente”, publica APF.

El juez, tras analizar pormenorizadamente el conflicto, sostuvo que “bajo tales premisas debemos evaluar si luce justificada razonablemente la negativa brindada por la obra social demandada para otorgar la cobertura de la cirugía necesitada por la amparista” y desarrolló que “el argumento esgrimido, conforme surge de la documental anejada por la accionante es: ‘OSER no da cobertura a este tipo de cirugía - la misma no se encuentra en el Programa Médico Obligatorio (PMO) - no hay reintegro de la misma’".

cirugía médicos

Auditoría incorrecta

El magistrado entendió que “la razón de la negativa dada por la demandada es la falta de contemplación de la práctica quirúrgica en el PMO” y añadió que “sin embargo, el Anexo II de la Resolución Nº 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación (B.O. 19/04/2002), que estableció el PMO específicamente contempla como práctica bajo el en el nomenclador ‘020704’ el ‘implante de lente intraocular en forma extracapsular’. De modo que no es correcto lo señalado por la médica auditora de la Obra Social de Entre Ríos al respecto”.

El juez consideró que “no obstante, si ello hubiera sido cierto, la jurisprudencia entiende que el PMO fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, en tanto no existen patologías excluidas y ‘la cobertura debe ser entendida como un piso prestacional, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene jerarquía constitucional’” y citó jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN).

Así, expresó que “esto significa que, si una prestación médica necesaria para el paciente no se encuentra incluida en el PMO, de igual manera la obra social está obligada a brindarla, siempre que exista un certificado médico que acredite su necesidad y efectividad (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, “B. J. G. c/ OSPLAD s/ sumarísimo”, sentencia del 16/07/2015)”.

Budasoff sostuvo que “en este caso, existe una prescripción del Médico Oftalmólogo específica sobre la necesidad de la cirugía refractiva con implante de lente intraocular ICL tórica en ambos ojos, médico al que fue derivada la amparista por la propia obra social. Y en supuestos como el que se nos presenta, la dignidad de la paciente importa respetar la opinión del profesional médico en quien se deposita la confianza para la curación”.

En apoyo de sus argumentos, el juez recordó que “así lo ha entendido el STJ, con voto de Gisela Schumacher, al sentenciar: ‘No obstante ello, y sin perjuicio de las facultades de auditoría y control que tiene reconocidas por ley el ente autárquico demandado, lo cierto es que las prescripciones de los y las profesionales tratantes tienen una relevancia preponderante en cuanto al deber de la obra social de atenerse a ellas, dado que son aquellos quienes conocen las circunstancias particularísimas del caso, realizan el control y seguimiento de sus pacientes, saben los antecedentes y su evolución y, en base a ello, determinan -según su pericia- los pasos a seguir para la continuidad del tratamiento y lograr una mejor calidad de la persona que asisten’…”

En igual sentido resaltó que “la CSJN tiene dicho que ‘lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (artículo 75, inciso 22 de la Ley Suprema) reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones sociales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga’…”.

En aquella línea de análisis, Budasoff sostuvo que “sentado lo anterior advierto que la decisión de la obra social es ilegítima, luce arbitraria y obstaculiza el tratamiento de la accionante vulnerando de modo manifiesto la protección al derecho a la salud consagrado constitucionalmente” y en consecuencia ordenó a la OSER que en el plazo de cinco días hábiles judiciales, a partir de la notificación de la presente, arbitre los medios económicos y los recursos humanos necesarios y brinde la cobertura integral de cirugía.

OSER cirugía

La respuesta de OSER

En respuesta al amparo, la obra social de la provincia argumentó que “tampoco surge la obligatoriedad para la obra social en dar cobertura o reconocimiento dentro de su vademécum de prácticas otorgadas, al pretendido tratamiento, que indica, tampoco es cubierto íntegramente por otras obras sociales ni prepagas en el país, y no se encuentra incluido dentro del PMO”. Respecto de la “integralidad reclamada por la parte actora, dicho principio debe ser bien entendido, no correspondiendo interpretar que ello signifique ‘gratuito o sin costo’”.

Expresó que “integralidad significa brindar la mayor cantidad posible de prestaciones a la mayor cantidad posible de pobladores, con la elección de las mejores alternativas para cada caso particular, estando en todo su derecho la obra social de rechazar la cobertura que no se encuentra prevista dentro de la cartilla de prestaciones”.

También argumentó que “teniendo éstos parámetros en cuenta fue que la obra social (como lo habría hecho ante el requerimiento de cualquier otro afiliado) le denegó legítimamente la prestación pretendida en todos sus rubros, cirugía e implantes. Destaca que la respuesta otorgada a través de la auditoría de la OSER a la afiliada es ajustada a la normativa vigente, y por ello manifiestamente legitima, deviniendo en improcedente por consiguiente la presente acción de amparo”.

Entre otros fundamentos de igual tenor que fueron rechazados, la OSER aseveró que “el derecho a la salud e integridad física no se ha visto en riesgo a causa de la respuesta de la OSER, no hay prueba de lo contrario, así es que de ninguna manera podría tacharse de ilegitima la conducta de su poderdante esbozada a través de la auditoría médica dependiente de la Dirección Técnica Médica, que ha procedido con la debida diligencia del caso”.