PAMI: auditoría reveló millonaria red de fraude oftalmológico

El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) identificó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados.

Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados, detectándose la repetición de estas maniobras en Santiago del Estero, Buenos Aires, Santa Fe, Entre Ríos y La Rioja.

Desvíos

La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío, siendo la más extendida la sobrefacturación de anteojos. Según el informe, los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros: "Un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204". A esto se suman las "prestaciones fantasma", consistentes en consultas y estudios nunca realizados, donde "hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico".

El esquema también incluyó circuitos cerrados con conflictos de interés y el cobro indebido a los jubilados por lentes que debían ser gratuitos. Los auditores relevaron casos donde se ofrecían productos fuera de cobertura a precios exorbitantes, llegando a detectar pagos de "hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos".

Gerónimo Flores

Entre Ríos entre las provincias con irregularidades

En Entre Ríos, la situación fue descrita por los auditores como una "facturación sin sustento médico real", tras hallar cientos de casos de sobrefacturación y recetas emitidas sin dioptrías, la unidad de medida que expresa la potencia óptica de una lente y el poder de refracción necesario para corregir errores visuales (miopía, hipermetropía, astigmatismo).

Según la investigación referida por Infobae se involucra a la óptica de una mutual sindical en la que un mismo profesional de apellido S, sobrefacturó 613 casos, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías, lo que las vuelve médicamente inconsistentes. La síntesis de los auditores fue contundente: facturación sin sustento médico real.

En Santiago del Estero, se confirmaron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio de $10,4 millones, confirmándose un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular de la óptica.

Estas maniobras se enmarcan en un proceso de investigación más amplio sobre el sistema OME que ya cuenta con al menos seis causas judiciales activas. "Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos", destacaron fuentes del Instituto.

Uno de los expedientes más avanzados radica en Rafaela, Santa Fe, donde se pidió el juicio oral para un médico y una farmacéutica por confeccionar 636 prescripciones apócrifas. El fraude se constató al rastrear las direcciones IP de las recetas electrónicas, las cuales "correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia".

Otros hallazgos incluyeron volúmenes de atención imposibles, como un cardiólogo que registró 689 órdenes en un solo día, lo que equivaldría a jornadas de hasta "108,7 horas diarias".

Esta serie de auditorías comenzó bajo la gestión de Esteban Leguízamo, quien al asumir halló un déficit que ascendía a los 92.000 millones de pesos. Como contrapartida, la administración ya "recortó aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos políticos e innecesarios", eliminando gran parte de la estructura jerárquica y centralizando la compra de insumos para evitar la cartelización.

El organismo implementó ahora controles más estrictos y monitoreos permanentes para asegurar que los recursos lleguen efectivamente a los beneficiarios.