Obra social deberá brindar cobertura total de remedio a paciente con diabetes

La Cámara Federal de Paraná admitió el recurso de una afiliada a OSPE, revocó la resolución del juez de primera instancia que había fallado a favor de la obra social, y la condenó a brindar cobertura total de un medicamento que le prescribió el médico tratante a una paciente con diabetes. La obra social había comenzado a cobrar un “plus” por los insumos o a entregarle cantidades menores a la prescripta. La Justicia destacó que el caso está tutelado por el Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes.

La Cámara, integrada por Mateo Busaniche y Beatriz Aranguren, resolvió admitir el recurso de apelación interpuesto por la afiliada, revocó "la sentencia dictada en cuanto declara abstracta la cuestión" e hizo "lugar a la acción de amparo”, condenando a la “Obras Social de Petroleros (OSPE) a brindar -en forma inmediata- la cobertura total, integral, al 100%, mensual, ininterrumpida y oportuna de tiras reactivas ‘accu-chek guide’ por 50 unidades y lancetas x 24 unidades”. También le impuso el pago de las costas de la instancia por resultar vencida.

Control. La diabetes es una enfermedad que va en aumento en los últimos años y que puede provocar graves complicaciones e incluso la muerte.

El caso

La Cámara intervino con el fin de determinar si la conducta de OSPE “se constituye como una actitud arbitraria y/o ilegal a fin de salvaguardar los derechos de la afiliada”. La demandada manifestó que la solicitud de la amparista era contraria a la normativa vigente, sostuvo que autorizó los insumos en base a lo dispuesto en el Anexo I de la Resolución 2820/2022 del Ministerio de Salud y señaló que aseguró la cobertura de 100 tiras reactivas y de 100 lancetas anuales al 100%.

Agrega que su auditoría evaluó el caso y concluyó que los controles no influyen en el tratamiento actual. Arguyó que no puede ser condenada a cumplir con prestaciones que exceden sus obligaciones legales, vertió fundamentos respecto de la situación económica a la que se enfrenta actualmente el sistema de obras sociales y alegó que no existió negativa de su parte es instó que se rechace la demanda.

La afiliada promovió amparo contra OSPE con el objeto de que se le brinde mensualmente cobertura integral -al 100%- de tiras reactivas ‘accu-chek guide’ por 50 unidades y lancetas por 24 unidades para tratar y controlar la patología de diabetes tipo II que la afecta y en virtud de lo indicado por su médico tratante, publica APF.

Plus

La mujer precisó que la obra social comenzó a cobrarle un “plus” por los insumos o a entregarle una cantidad menor a la prescripta. Señaló que en agosto de 2024 dejó de recibir la prestación por rechazo de cobertura. En tal situación argumentó respecto a la importancia de contar con las tiras reactivas y las lancetas y solicitó el dictado de una medida cautelar al efecto. A fines de agosto de 2024 el juez de primera instancia admitió la tutela cautelar interesada, decisión que fue confirmada por la misma Cámara a mediados de noviembre de 2024.

Tutela

Al abordar el caso, la Cámara resaltó que “el presente caso se encuentra bajo la tutela de la ley 23.753, y su modificatoria 26.914. El artículo 5º instituye el Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes, conforme al cual todos los agentes del Sistema Nacional de Seguros de Salud y Entidades de Medicina Prepaga deberán garantizar la cobertura del 100% de todos aquellos medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes; en las cantidades necesarias según prescripción médica”.

Añadió que “el Ministerio de Salud mediante la Resolución 2820/2022 de 14 de noviembre de 2022, actualizó el régimen de ‘Normas de Provisión de Medicamentos e Insumos para Personas con Diabetes’ (artículo 2, anexo 1). Dentro del Anexo I mencionado, se enumeran los insumos básicos y las cantidades de referencia requeridos para el autocontrol glucémico, entre los cuales se encuentran las tiras reactivas y lancetas. Allí, se establece la provisión anual de cien (100) tiras reactivas y de cien (100) lancetas para las personas en tratamiento con antidiabéticos orales como metformina y glimepirida –supuesto en el que encuadra la amparista”.

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Doctrina

La Cámara también respondió a un agravio que es muy invocado por las obras sociales a la hora de fundar la denegatoria de una prestación consistente en cuestionar las prescripciones de los médicos tratantes. Así, la Cámara sostuvo que “es doctrina de este Tribunal que ‘las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad que padece, y es el responsable de las prescripciones que emite’”.

En aquella línea expresó que “conforme las circunstancias descriptas precedentemente, se observa que el médico tratante ha fundado debidamente la necesidad de que la accionante cuente con los insumos reclamados en las cantidades pretendidas. Por esta razón, la actitud de la demandada se constituye como arbitraria en virtud de que no brinda respuesta adecuada a los requerimientos de su afiliada, ni evalúa su particular estado de salud, cuya atención no admite dilaciones”.