Medicina prepaga: nuevas condiciones para cobro de copagos

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) estableció las condiciones a las empresas de medicina prepaga para el cobro de copagos o coseguros, así como las prácticas y pacientes que se encuentran exentos. La medida se dispuso a través de la resolución 2/2023, en cumplimiento de las instrucciones emanadas de la resolución 1/2023 del Ministerio de Salud, ambas publicadas hoy en el Boletín Oficial.

Las entidades inscriptas en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (Rnemp) deberán presentar, para su verificación y registro, los planes con los copagos ofrecidos y, junto con ellos, los cuadros tarifarios con el detalle de los valores de copago para cada prestación incluida.

"Estos copagos deberán entrar dentro de un rango definido y no podrán ser aplicados hasta tanto cuenten con la verificación de la Superintendencia de Servicios de Salud", indicó el Ministerio en un comunicado.

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Solamente se podrán cobrar copagos o coseguros por determinadas prestaciones de primer y segundo nivel de atención. Entre las primeras, figuran las consultas médicas; psicología; prácticas de laboratorio, pruebas diagnóstico-terapéuticas; prácticas kinesio-fisiatras; prácticas de fonoaudiología/foniatría; atención domiciliaria (códigos verde y amarillo) y odontología.

Las prestaciones de segundo nivel alcanzadas por la norma son Tomografía Axial Computarizada (TAC); Resonancia Magnética Nuclear (RMN); Radio Inmuno Ensayo (RIE); Laboratorio biomolecular, genético; Medicina nuclear; Estudios de imágenes que requieran preparación previa y/o uso de medio de contraste; Prácticas endoscópicas diagnóstico/terapéuticas, excluyendo aquellas neuroquirúrgicas y cardiovasculares, en todas sus modalidades, sean centrales o periféricas.

La resolución establece, además, que quedan exceptuados del cobro de copagos: personas gestantes, niñas y niños hasta los tres años de edad (Ley N° 27.611); pacientes oncológicos, trasplantados y personas con discapacidad, conforme la normativa aplicable en cada caso; programas preventivos; prácticas y prestaciones de urgencia y todos aquellos supuestos que se encuentren exceptuados o pudieren exceptuarse en el futuro por aplicación de normativa específica de cobertura.

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A tal efecto, las entidades de medicina prepaga deberán completar y generar, para cada uno de los planes de cobertura integral que comercialicen al público en general, el formulario de declaración jurada para el registro de planes de cobertura integral con copago, que se encontrará disponible en la página web institucional de la Superintendencia de Servicios de Salud, que publicará los listados de copagos informados.

En los considerandos de la resolución de la SSS se recuerda que el decreto 743/2022 fijó un tope máximo, a partir del 1° de febrero de 2023 y por el plazo de 18 meses, a los incrementos autorizados del valor de las cuotas de los contratos de medicina prepaga que deban los contratantes que posean ingresos netos inferiores a seis Salarios Mínimos, Vitales y Móviles, equivalente al 90% del Índice de Remuneración Imponible Promedio de los Trabajadores Estables (Ripte) del mes inmediato anterior publicado.

Como el ingreso neto de los contratantes constituye un monto que varía mes a mes para la mayoría de ellos, "corresponde reglamentar la forma en que habrá de verificarse y aplicarse el tope antedicho", agregó.

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El Ministerio de Salud estableció en 2002 el Programa Médico Obligatorio (PMO), en el que se determinaron las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga.

En ese PMO se establecieron los coseguros que pueden percibir los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga para determinadas prácticas médicas con sus correspondientes valores.

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Ante la falta de actualización de los valores de coseguros establecidos, en 2017 se modificó el monto de los aranceles previstos y se dispuso su actualización automática, en los mismos plazos y porcentajes dispuestos para el Salario Mínimo, Vital y Móvil.

Ya en 2022, el decreto 743 dispuso que las prepagas deberán ofrecer a partir del 1° de enero "idénticos planes de cobertura al que posean en la actualidad sin copagos, con la inclusión de copagos sobre las prestaciones de primer y segundo nivel (a un precio de, como mínimo, un 25%) menor al plan sin copagos".