La Provincia
Domingo 20 de Marzo de 2016

Prepaga deberá cubrir el 100% de atención a una diabética, pese a tener plan de cobertura parcial

La Justicia provincial valoró el derecho a la salud por encima de la relación contractual entre la enferma y la prestadora, que se amparaba en una ley específica. El juez dijo que hay un compromiso social más allá de la actividad mercantil

Carlos Matteoda/De la Redacción de UNO
cmatteoda@uno.com.ar

Durante casi ocho años, María Alejandra Romero pagó el denominado Plan Ideal de la empresa de medicina prepaga CEN Salud. Sin embargo, cuando concurrió a demandar la asistencia necesaria para un cuadro de Diabetes grado 1º que le habían diagnosticado, especialmente en lo referido a la cobertura de medicamentos, tuvo como respuesta de la empresa que le brindarían cobertura solo en un 20% de los costos.

Esta nota periodística no contiene una valoración del accionar de la empresa, sino que apunta al esclarecimiento de la situación a través de un caso puntual. La Justicia entrerriana emitió la semana pasada un fallo trascendente para definir posturas en una zona de tensión legislativa, como es lo relacionado a la cobertura que deben brindar las empresas de medicina prepaga a sus clientes, sobre todo los que adhieren a denominados “planes parciales” en el marco del reconocimiento amplio del derecho a la salud.

El abogado paranaense Pablo Pagnone, en representación de la afectada, planteó ante la Justicia provincial (si se hubiera tratado de una obra social, debería haber concurrido a la Justicia Federal) una acción de amparo reclamando la cobertura de los medicamentos e insumos adecuados a la enfermedad de la mujer “de modo íntegro, total y permanente, mientras subsista el cuadro clínico que le fuera diagnosticado”.

Sostuvo Pagnone que se justifica la vía del amparo dada la “arbitraria e ilegítima omisión de cumplir con su obligación que por ley de orden público le es impuesta” a la empresa de medicina prepaga, la que a su entender pretendió desconocer “impunemente” las prestaciones que se encuentra obligada a brindar. Y al no hacerlo, afectó el derecho a la salud de la mujer, contemplado en el inciso 22 de la Constitución Nacional, en el 19 de la Provincial y en la legislación vigente.

El abogado indicó que durante 93 meses de relación contractual entre la empresa y Romero “jamás se le formuló advertencia u observación respecto a las limitaciones del plan de salud” que había escogido, y que la mujer cumplió con el pago de la cuota mensual fijada por la prestadora de salud.

El 19 de enero Romero tuvo su diagnóstico y se le prescribieron un serie de insumos y medicamentos para tratar su situación.

Según expresó la afectada, al concurrir a la prepaga para realizar los pasos administrativos para acceder a los medicamentos, no obtuvo respuesta inmediata; sino que se dilató deliberadamente la contestación, para luego informarle que solamente le cubrirían el 20% del valor de los mismos, por encontrarse estos fuera del vademécum del plan que ella suscribió.

En el texto del amparo Pagnone señaló que en la negativa de la empresa existe una “omisión perversa, dañina, arbitraria, irrazonada, a la luz de los valores tales como la vida y la salud, pues se evidencia que la misma es producto de una visión meramente mercantil de la actividad de la salud”.

Sostuvo que con este accionar se lesionan derechos y garantías reconocidos constitucionalmente como el derecho a la vida y a la preservación de la salud, y también los derechos de usuarios de servicios de salud.

Al responder el planteo, la abogada Analía Falcón, en representación de la empresa, negó que no se hubiera advertido a Romero sobre las limitaciones del plan de cobertura que tenía, y dijo que la mujer no siempre había pagado la cuota en término, entre otros argumentos.

También negó el diagnóstico y la dilación de la respuesta por parte de la empresa, señalando que no es cierto que todas las prestaciones contenidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) deban forzosamente ser brindadas por todas las obras sociales o empresas de medicina prepaga, atento a que CEN Salud SRL se encuentran habilitada para celebrar planes parciales de cobertura por vigencia del artículo 7 de la Ley Nacional Nº 26.682 que fija el Marco Regulatorio de Medicina Prepaga.

El fallo
Al emitir su fallo, el juez Pablo Virgala reconoció la tensión existente entre la ley Nº 23753, de orden público, que dispone: “La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnósticos para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% y en las cantidades necesarias según prescripción médica”; y el artículo citado de la Ley Nº 26682 que autoriza a las empresas de medicina prepaga que desarrollen sus actividades dentro de una localidad y cuenten con menos de cinco mil afiliados, a ofrecer planes de salud con coberturas parciales, tal como argumentó CEN Salud.

De allí la necesidad de lograr un fallo que armonizara la situación en un marco constitucional que considera al derecho a la salud como un derecho humano inalienable. Señaló Virgala que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que “el derecho a la salud (y la correlativa obligación de una asistencia médica adecuada), está íntima e indisolublemente vinculado al derecho a la vida”, que es el primer derecho de la persona humana garantizado por la Constitución Nacional. El derecho a la vida constituye un valor fundamental, respecto al cual los demás tienen condición instrumental.

Igualmente consignó que la Corte ha sostenido que “si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, en tanto tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley” lo que implicaría “contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas”.

Esta cita refuerza claramente la situación de preeminencia del derecho a la salud sobre otros derechos .

El fallo reconoció la demanda de Romero y ordenó suministrarle todos los medicamentos.

La empresa no apeló la sentencia.

Especial interés del Estado en esta enfermedad
Si bien el juez no desconoció en el fallo que la empresa está autorizada por una ley a celebrar contratos de cobertura parcial, apeló a jurisprudencia de la Corte para resolver la situación.

En este sentido, Virgala consideró que el permiso que la ley concede a empresas pequeñas y medianas para ofrecer coberturas parciales a las contenidas en el PMO no resultaría -en principio- violatorio de garantía constitucional alguna. Pero afirmó también que tal permiso “tiende a mantener la operatividad de aquellas empresas de medicina prepaga que, muchas veces, permiten a personas de escasos recursos contar con alguna mejora en su situación frente a las enfermedades que padecen”

Sin embargo, aún cuando las coberturas de las prestaciones del PMO pudieran ser ofrecidas de manera parcial advirtió que eso resulta “inadmisible con las dolencias que por ley específica deban ser cubiertas en un cien por ciento”.

Y ello es así en este caso por tratarse la Ley Nº 23753 (modificada por la Ley Nº 26914) de una norma particular, vinculada a una sola enfermedad (la diabetes) “lo que viene a demostrar el especial interés del Estado en su abordaje, que debe prevalecer sobre la normativa que define al PMO, que abarca un amplio universo de dolencias, tratamientos y medicamentos que admiten -en varios de sus rubros- coberturas parciales, es decir no totales, lo que nos indica que el Estado permite a las obras sociales y a las empresas prestadoras de salud, cubrir también parcialmente algunos de esos items”.

Por eso señaló que “las cláusulas contractuales y las disposiciones legales de carácter general, resultan por entero inoponibles a las normas que, específicamente, impongan a las obras sociales y empresas prepagas de salud el abordaje terapéutico y medicamentoso de determinadas enfermedades y/o condiciones de salud un tratamiento especial”.


 

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